参保人员须知：医保基金合规使用红线不得重复享受医疗保障待遇

濠滨嘉慧

医保基金，是群众的“看病钱”“救命钱”，其重要性不言而喻。它承担着保障广大参保人员医疗需求的重任，关系到每一个人的健康福祉。在医保基金的使用过程中，有着诸多规则和红线需要参保人员严格遵守，其中“不得重复享受医疗保障待遇”便是一条关键的红线。

重复享受医疗保障待遇，指的是参保人员通过不正当手段，在同一时期从多个医保渠道获取医疗费用报销。这一行为看似能为个人带来一时的经济利益，实则对整个医保体系造成了极大的危害。接下来，让我们通过一些真实案例来了解重复享受医疗保障待遇的严重后果。

一、真实案例敲响警钟

案例一

吴某娜案

吴某娜在广州市某医院住院治疗，在医院完成治疗费用报销后，住院期间结识了一名自称能帮忙办理医保二次报销的陌生男子。吴某娜向其提供了自己的住院资料，用于伪造报销材料，并回户籍地重复报销。吴某娜先后两次以同一方法欺诈骗保，共计105439.68元。案发后吴某娜主动退清涉案赃款。法院审理认为，吴某娜以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医疗保险基金，数额巨大，其行为构成诈骗罪，鉴于其具有坦白、认罪认罚、退缴赃款等情节，依法判处其有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金2000元。

案例二

刘某案

刘某的丈夫谢某甲（已去世）身患重病，三次在深圳市就医并报销医疗保险。为获取非法利益，谢某甲找人伪造医疗票据。刘某明知丈夫意图，仍将伪造票据邮寄给不知情的儿子谢某乙，让其在随县某镇卫生院重复报销。经核算，刘某使用伪造票据骗取医疗保险金52686.74元。案发后，刘某主动投案并退还全部骗款。随县检察院以诈骗罪对刘某提起公诉，鉴于其具有自首、认罪认罚、退赃退赔等从宽处罚情节，提出缓刑量刑建议，随县法院采纳建议，判处刘某有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金5000元。

案例三

阳某妮案

阳某妮是安徽太湖县人，在重庆市务工并参加职工保险。患病后在重庆定点医院透析治疗，共发生医疗费用117851.8元，其中职工医保报销100061.81元。阳某妮隐瞒已报销事实，将已报销的发票寄回太湖县医疗保障服务中心再次报销，重复报销89499.8元并占为己有。法院认为，阳某妮以非法占有为目的，隐瞒真相骗取医疗社会保险基金，数额巨大，其行为构成诈骗罪，且诈骗医疗款物，酌情从重处罚。最终，阳某妮被太湖县人民法院判处有期徒刑二年二个月，缓刑二年八个月，并处罚金22000元。

二、重复享受医疗保障待遇的严重危害

破坏医保待遇公平性

医保基金来源于全体参保人员的缴费以及政府财政补贴，目的是为所有参保人员提供公平的医疗保障。重复享受待遇使有限的医保基金被不合理占用，导致其他真正需要医疗保障的参保人员可能无法获得足额保障，破坏了医保制度的公平原则，损害了广大参保人员对医保制度的信任。

威胁医保基金可持续性

重复报销行为直接增加医保基金支出。若这种现象屡禁不止，会加剧医保基金收支失衡风险，影响医保制度的长期稳定运行，进而威胁整个医疗保障体系的可持续发展，最终影响每一位参保人员的切身利益，长期来看，甚至可能导致医保待遇水平下降、报销范围缩小等不良后果。

三、相关法律法规的明确约束

《医疗保障基金使用监督管理条例》

明确规定参保人员必须按规定享受医疗保障待遇，严禁重复享受。一旦参保人员因重复享受医疗保障待遇造成医保基金损失，医疗保障行政部门将责令其退回；同时，会暂停该参保人员医疗费用联网结算3个月至12个月。这一规定从制度层面为医保基金的规范使用提供了保障，约束了参保人员的行为。

《中华人民共和国社会保险法》

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；若构成犯罪，将依法追究刑事责任。重复享受医疗保障待遇属于骗取社会保险待遇的范畴，必将受到法律的严厉制裁，体现了法律对医保基金安全的严格保护。

《中华人民共和国刑法》

诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

四、避免重复享受医疗保障待遇的有效方法

如实申报参保信息

在参保登记环节，务必如实填写个人参保信息，不得隐瞒已在其他地区或其他险种参保的事实。如因工作变动、户籍迁移等原因需要变更参保地或参保险种时，应及时办理相关手续，避免出现重复参保情况。确保参保信息的准确性和唯一性，是保障医保基金合理使用的基础。

就医报销主动说明情况

在就医结算或申请医保报销时，参保人员要主动向医保经办机构或定点医疗机构工作人员说明自己的参保情况，不得故意隐瞒已在其他地方报销的事实。对于异地就医，要严格按照规定办理异地就医备案手续，确保医保报销流程规范、顺畅，避免因信息不透明导致重复报销的发生。

医保基金的安全与合理使用需要每一位参保人员的共同维护。重复享受医疗保障待遇不仅违背了医保制度的初衷，损害了医保基金的公平性和可持续性，更触犯了法律法规红线。每一位参保人员都应自觉遵守医保规定，守护好医保基金这一“看病钱”“救命钱”，共同维护医疗保障体系的健康稳定发展。

医保基金众人护，健康路上咱同步。

骗保行为伤民心，坚决打击不留情。

装病骗钱太可耻，盗刷医保心真黑。

一分一毫皆汗水，贪了半分也不该。

法律严明来保护，骗保之人无处藏。

多部门来齐上阵，监管之网紧紧张。

发现骗保就举报，人人参与力量强。

医保清风徐徐来，幸福生活万年长。

如果发现身边有欺诈骗保行为的

欢迎拨打投诉电话

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来源&图源：南通医疗保障