DRG/DIP付费2.0版如何落地？国家医保局3场解读会提出6条建议

濠滨嘉慧

2024年7月23日，国家医保局发布了按病组和病种分值付费2.0版分组方案，8月3日-4日，国家医保局充分践行“开门办医保”理念，连续举办三场按病组和病种分值付费2.0版分组方案解读活动，并进行了网络直播。

三场解读分别围绕医保医疗协同改革、DRG2.0版分组方案和DIP2.0版病种库等内容进行了详细解读，从活动现场来看，“中国医疗保险”针对临床关注度较高的问题进行了归纳梳理。

DRG/DIP 2.0版解读会六大核心速览

DRG付费实施后会影响医疗机构收治复杂疑难病人吗？

DRG/DIP付费后会不会导致患者15天被出院？

DRG/DIP支付标准会作为限额与医生的奖金挂钩吗？

DIP分组更细，有意无意产生“高编高套”，如何监管和避免？

辅助目录作为DIP病种库的特色，如何在实践中发挥其正向和负向作用？

DIP 2.0如何助力医院实现高质量发展与医保支付方式改革的有机结合？

一、DRG付费实施后会影响医疗机构收治复杂疑难病人吗？

在DRG付费方式实施以来，临床上确实存在不少杂声，医保局在此次直播中从医院管理层面再次回应了该问题。解读活动上，广东省人民医院副院长袁向东明确表示，这属于对政策的误解。

一是DRG/DIP付费是在总额预算的情况下，按照资源消耗来确定权重和分值，疾病越复杂，权重和分值就会越高。如在治疗主动脉夹层疾病时，保守治疗、主动实施扩张修复术、部分切除、人工血管置换术等不同的手段，其支付标准都是不一样的。

二是在特例单议机制让医疗机构在收治患者时无后顾之忧。袁院长表示，2.0版本将特病单议的DRG比例从1%提高到5%，这是对医院的福利，仍以主动脉夹层举例，患有多种疾病的患者整个手术后花了45万，若按照29万的支付标准，医院无疑是超支的，此时医院就可申请特病单议，按项目结算弥补复杂疾病的超额费用。此外，国家医保局医保中心副主任王国栋表示，特例单议的申请通过率高达90%以上，解决了医院收治危重复杂病例的后顾之忧，是一个很好的制度设计。

三是医保支付方式改革促进了医院的精细化管理，通过精准的管理控制不合理费用，包括检验、检查、用药、耗材和治疗等，促使产生结余资金来支持学科的发展、新技术的应用，来更好应对疑难患者。

二、DRG/DIP付费后会不会导致患者15天被出院？

针对这个问题，国家医保局在此前已进行过多次回应，医药管理司司长黄心宇曾在新闻发布会上明确表示医保局从未制定15天出院的规定，那么在临床上是否真的有此类事情发生，又该如何避免？

河南省安阳市人民医院副书记张劲夫回应称，公立医院的住院床位是一种相对稀缺的公共资源，要保障患者的公平性和可及性，必须要保持较高效的床位周转率。另外，张书记认为支付方式改革改的是医保和医院的关系，并不是医院和患者的付费关系，这是大家容易搞混的一点，为保障医院的均衡、可持续发展，就必须通过内部流程的优化达到成本控制的最佳平衡点。而且，DRG/DIP的付费标准反映的是历史平均值，这就不可避免在同一个病种中患者住院时长存在差异，针对一些住院时间较长的危重疾病患者，特例单议机制也为此类患者打开了一扇窗。

黄心宇司长也表示，造成患者15天被出院的原因十分复杂，不仅需要医疗机构更加明确出入院标准，医保部门也会去探索如按床日付费等方式满足病人住院需求，同时，患者也需要改变观念，与医保、医疗“相向而行”。

三、DRG/DIP支付标准会作为限额与医生的奖金挂钩吗？

业界有人称实施医保支付方式改革后，医生需要一边拿听诊器，一边拿计算器，反映出不仅是患者可能对医保的某些政策有所误解，医生端也存在这个现象。北京协和医院张婷医生表示，DRG实施是从宏观上做的调整，促使医疗资源分配更加合理，这并非是去克扣临床医务人员或者医院的钱。

同样，北京大学人民医院主任王茹表示，医院的所有盈亏是不跟临床直接挂钩的，医疗机构的主责是治病救人，是提高医疗质量。作为医院管理者，若某个病组是亏损的，重点在于分析病例、和临床去沟通，来确定病人的检查是不是该做，这个手术是不是合适等，规范临床路径让这种亏损越来越少。

四、DIP分组更细，有意无意产生“高编高套”，如何监管和避免？

DIP国家病种库2.0版包含核心病种9520组，优点是比较尊重临床实际，但是由于分组较细，病种之间的边界不清晰，这种客观现实可能导致有意和无意的“高编高套”。

对于有意的“高编高套”，山东省医保局副局长李元芝介绍了山东省的做法：第一，通过政策培训和交流以引导医疗机构加强自我约束；第二，提高医保结算清单填报质量，加强病案编码；第三，运用大数据手段加强医保费用的审核，对违规情形纳入协议履约考核；第四，依托医保智能监控系统审查对易高套病种进行重点专项核查。国家医保局医药管理司司长黄心宇补充道，随着医保部门数据集中能力的加强和数据分析能力的提升，无论是经办审核和基金监管都有规范措施。

对于无意的“高编高套”，医院同志反映由于医院缺乏病案编码的专业人才而对医生的临床诊断给予错误的编码，导致数据上传报错率比较高。厦门大学附属第一医院医务处处长许中表示从全国来看，各医院病案室建设工作由于历史原因导致欠账较多，没有足够重视医院内部病案体系专业化建设，也是当前DIP实施的痛难点。但是，病案数据一方面上传到国考平台，另一方面上传到医保结算平台，跟医院的“钱”和“名”都息息相关，医院提升编码专业性刻不容缓。第一，补足编码员是基础。按照每月一千份出院病例配备一个编码员和一个审核员，审核员最好由临床经验人员担任。第二，进行适当的信息化投入。建设专业的病案管理系统，有条件的医院可上线人工辅助系统。广州医科大学附属第一医院副院长黄伟青针对病案管理中心任务过重和人员不足的问题分享实践经验——倡导每个学科有一个兼职的编码员，让临床的医生和医护人员都懂得编码的原则和分组规则。

五、辅助目录作为DIP病种库的特色，如何在实践中发挥其正向和负向作用？

病种库是由主目录和辅助目录组成，但是在现在的整个改革推进当中相对较弱。首都医科大学国家医保研究院副院长、DIP技术指导组应亚珍表示，辅助目录是对主目录有着正向和负向的校正作用。正向的辅助校正即乘系数，应用于如疾病的病情差异导致资源消耗与平均值偏离，且成一定规律；负向校正即折扣扣减，应用于如熟悉规则的医疗机构，可能采取针对性的方式来争取利益最大化，比如诱导住院、风险选择、遏制需求。

六、DIP 2.0如何助力医院实现高质量发展与医保支付方式改革的有机结合？

新技术、新项目的开展是确保医疗机构技术领先、实现高质量发展的重要载体，医保应该也正在对医院高质量发展、学科可持续发展起正向促进作用。厦门大学附属第一医院医务处处长许中表示，一方面从特殊个案上充分利用好特例单议机制；另一方面，医院和医保部门紧密联系、落实协同。如厦门每半年组织一次新技术和新项目和审议工作，医院可随时提交申请，医保部门定期组织专家审议，审议通过后直接入组。且从厦门市一附院实践来看，新入组的新技术和新项目往往点数较高，鼓励了医疗机构大力提升新技术和新项目，是公立医院高质量发展与医保协同发展的有机结合。广东省广州市医保局副局长林立补充广州经验，广州作为国内医疗高地，设立特殊项目加成，且每年评议、及时成组，打消医院顾虑。

通过直播解读DRG/DIP 2.0版分组方案，国家医保局向公众展示其推动医保支付方式改革的决心和成果，增强公众对医保制度的信任和理解。未来，我们期待DIP/DRG 2.0方案能够在实践中不断完善和发展，进一步规范医疗服务，提高医保基金使用效率，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务。

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来源：南通医疗保障