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南通交通广播《有理走天下》节目，连续追踪了江苏医惠保1号在对南通一市民的理赔中，原先只赔7千多，节目关注后赔付9万多问题。报道引起社会广泛反响，包括《央广网》在内的多家媒体转载跟进。  本次医惠保理赔的被保险人老沈
江苏省医保局高度重视报道中反映的问题。4月4日下午，省医保局待遇保障处处长朱晓文电话联系节目主持人，对《有理走天下》节目行使新闻舆论监督职能，及时发现和处理医惠保1号理赔中存在的问题表示感谢。朱晓文处长表示，虽然江苏医惠保1号是一个商业保险产品，但它是由政府指导的一项民生工程。为此，省医保局非常重视，认真核实了情况，确认本次理赔存在问题。此次理赔，被保险人选择的是快赔方式，在医惠保1号公众号上传资料后，由系统直接抓取数据。由于被保险人使用的一种高值耗材——可充电植入式脑深部电刺激脉冲发生器，在系统识别中产生失误，导致理赔金额错误计算。朱晓文处长介绍，医惠保理赔金额的计算有两个过程，首先由系统抓取资料给出初步理赔方案，再由承保公司复核后理赔，以此避免计算误差。所以承保公司必须认真复核把关，发现问题及时上报。出现问题，平台方和承保公司不能互相推诿，要通过内部运转处理和解决问题。目前，省医保局已要求“医渡云”平台及承保公司：一是要迅速查找问题，了解此次错误计算究竟是偶尔操作失误，还是程序自身存在问题，一定要把问题找出来。二是对今年已经理赔出去的案件重新筛选，看是否存在其他少赔付或多赔付问题。昨天（4月5日）上午，“医渡云”江苏医惠保1号项目负责人赵先生一行四人，专程从南京赶来南通，与《有理走天下》节目组交流。 主持人与专程来通的“医渡云”方面人员交流
“医渡云”负责人赵先生首先对此次理赔中出现的问题表达诚恳歉意：第一，系统首次计算出的结果和客户最终应得理赔结果有很大差异，给客户的权益造成侵害。第二，当客户拿到首次理赔结果，提出异议时，没有及时跟进。应该及时跟进。赵先生表示：项目组会深刻反思，进一步优化系统、举一反三，不让类似事件再次发生，进一步优化服务机制。客户拿到首次理赔结果后，也找到项目组咨询，而我们自身服务环节没有做到环环相扣，工作责任没有压实到每个人，导致客户产生不好的服务体验。接下来会深刻反思，梳理服务流程、改善服务质量，提升服务满意度。
主持人特别询问：张女士的公公使用的高值耗材有没有录入系统？“医渡云”负责人回答：录入的。主持人又问：此次计算是人工计算还是电脑计算？“医渡云”方面负责人回应：程序计算。记者再问：按理电脑系统计算应该很精确。对方：因为理赔系统是一个比较复杂的系统，这个个案的确是出现了一些系统问题，导致首次系统理算结果出现差异。记者表示：差异非常大，11.7倍。虽然医惠保1号平台给出了答案，但我们心中依然有所疑问：第一，既然相关高值耗材名称已经录入系统，为何系统还会犯错没被抓取？第二，当投诉人对理赔金额提出异议向医惠保1号平台反映后，为什么没有及时核对、检查系统中是否有该耗材名称？第三，承保公司大地保险为何没有第一时间按规定复核，而是当媒体介入后被动为之？这些疑问值得我们深思，“医渡云”及承保公司应结合此次案例暴露出的问题，深刻剖析、查找原因。更希望通过我们报道的个案，使得医惠保第三方平台和共保体举一反三、规范制度流程，杜绝类似问题再度发生。同时，正如省医保局领导所说，应该筛选倒查过往理赔案件，发现问题，及时纠正。今天上午，省医保局召集由医惠保十家共保体保险公司、第三方合作平台“医渡云”负责人，以及系统维护方人员参加的会议。省医保局领导对医惠保项目组提出了严厉批评，回溯案件处理过程，总结经验教训。同时梳理客户服务流程，压实各环节工作责任，落实首问负责制。成立了系统优化工作组，举一反三，倒查赔案。南通交通广播《有理走天下》节目，将积极配合医保和银保监部门工作，主动发挥舆论监督职能，一如既往地关注江苏医惠保1号在南通地区的理赔服务工作，让民心工程真正深入民心、温暖人心。《方越维权工作室》
来源：929南通交通广播 南通0 | 
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发表于 2023-4-6 16:45
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