疫苗接种

兰兰忧草G

新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，以呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡，病死率约为2%～4%。

【疫苗简介】本次紧急接种的疫苗为新型冠状病毒灭活疫苗，该疫苗系用新型冠状病毒毒株接种于Vero细胞，经培养、收获、浓缩、纯化和佐剂吸附后制成。为乳白色混悬液，可因沉淀而分层，易摇散。

【疫苗类别】本疫苗尚未在我国正式获批上市。此次依据《中华人民共和国疫苗管理法》和国家《关于抓紧做好新型冠状病毒疫苗紧急使用工作的通知》(国卫明电[2020]443号)文件要求，开展紧急使用。

【接种原则】受种者按照知情自愿的原则进行接种。

【疫苗作用】基于目前的疫苗临床试验结果，可刺激机体产生抗新型冠状病毒中和抗体。

【接种剂量和接种途径】0.5ml/支，上臂三角肌肌肉注射。

【免疫程序】共接种2剂，两剂间隔2周或14～28天。

【不良反应】（1)常见不良反应：一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2 — 3天内自行消失；接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。（2)罕见不良反应：接种部位出现严重红肿，可釆取热敷等物理方式治疗；重度发热反应：应釆用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊厥。（3)极罕见不良反应：局部无菌性化脓一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合；过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时,应及时就诊，给予抗过敏治疗；过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎；过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

【接种禁忌】巳开展的临床试验数据有限，以下人群暂不列入本次接种范围：

1.对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过敏反应（如过敏性休克、急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者。

3.妊娠期妇女和哺乳期妇女，接种3个月内有生育计划。

4.有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。

5.巳被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

6.巳知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者。

7.使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者。

8.新冠病毒感染史者。

9.临床医师或接种工作人员认为不适合接种者。

【注意事项】

1.接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

2.注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3.截至目前，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4.若本知情同意书内容与新冠病毒疫苗说明书发生冲突，以说明书为准。

请您认真阅读以上内容。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书；请如实提供受种者的健康状况，如有疑问请咨询接种医生。

我巳认真阅读并知晓了上述内容：同意不同意接种新冠病毒疫苗。

受种者姓名：受种者/监护人签字：

工作人员签字：日    期：

所选产品厂家：接种单位：