大医院治小病引发社会问题 —从杨文惨案说开去

杏林中人

   12月24日，民航总医院急诊科女医生杨文，在值夜班期间，被患者家属残忍杀害。这起惨案，引发网络及各类媒体的极大关注。对杨医生的不幸表示哀痛，对行凶者的恶行表示谴责、愤慨。我曾经做过医生，也曾经做过医院管理者，面对近年来越来越频发的医生被害恶性案件，哀伤、憋屈、怨愤等等，总是积在胸中，挥之不去。有些话，还是说出来，以散心中块垒！
   自古以来，世界上，有两种职业最受人敬重，一是被誉为人类灵魂工程师的教师，一是被誉为人体健康工程师的医生。如今，教师还是那个教师，鲜闻有老师被学生所害的。但，医生却不是那个医生了。
   近二十年，仅媒体公开报道的医生被患者或其家属所害致死案就达五十余起，至于医务人员遭受服务对象暴力袭击的事件几乎每天都在发生，乃至于国家专政机关多次就此发声，要严惩施暴者。每家医疗机构，居然都在醒目场所，张贴了专政机关的通告之类。
   可是，悲剧仍然在发生。这中间，到底发生了什么？杀人偿命，自古一理。暴徒难道不知道杀人后，自己在被万夫所指的同时，同样也要付出生命的代价？
   这里面，一定有一些深层次的问题，值得我们去分析和思考。我就以一个局内人和局外人的双重身份，谈谈自己的看法。如有不当，欢迎批评，不带攻击，更不要“动刀”啊！
   目前的大医院治小病是引发医疗行业诸多社会矛盾的重要因素之一。此次民航总医院杀医案的就诊者，是一位九五老媪，其具体病情有的说是脑梗后遗症，有的说是癌症晚期，这都不是实质，关键是病人总体状况很差，家属也拒绝给予其它治疗，只是让挂点水处理一下。
   如果只是挂水，就根本无需在身为三甲的民航总院进行。即使为了体现首诊负责制，也应在进行临时处置后要求其至社区医疗机构乃至临终关怀机构进行姑息治疗。仅仅是输液，在一家三甲医院急诊室逗留二十多天，本身就是一个很不正常的现象。
   三级甲等医院是目前我国医疗体系中最高等级的医院，其基本功能应该是区域性医疗、科研、教学中心，主要承担所在地区危急重症和疑难病诊治任务，并开展双向转诊。
   遗憾的是，如果分析一下现阶段三级医院门诊和住院病人状况，你会发现，至少百分之七十以上的门诊病人、百分之六十以上的住院病人，在二级乃至一级乃至更基层的医疗机构，也是可以得到有效治疗的。
   只是由于多方面的因素，包括卫生政策导向等原因，让大量病人涌向城市的三级医院。五十多年前，一位伟人曾经说过，要把医疗卫生工作的重点放到农村去，并且严厉批评了当时的卫生主管机关是城市老爷卫生部。
   这么多年过去了，问题似乎并没有得到很好的解决。一掷数亿数十亿巨资新建、扩建城市大医院的情况随处可见。城市医院规模越来越大，条件越来越好，档次越来越高，病人越来越多，医生越来越忙。由此引发的社会问题也越来越严峻。
   医疗服务质量下降
   由于大医院时时刻刻处于超负荷运转状态，每个环节都会出现服务滞后现象。门诊医生超负荷看病，病人排队大半天，医生问诊两句话。一个医生，一天能够看多少病人，是有科学“定额”的。超过“定额”，看病质量就难以得到保证。
   住院病区超负荷运转，走廊里都是“加床”，医生每天的查房就很难避免“走过场”，护理工作也会跟不上。其它与临床运转链接的各个部门也会处处“卡壳”，包括临床辅助检查等候时间过长、各类窗口出现排长队现象、后勤保障供应总是捉襟见肘、医院周边交通拥塞等等。
   病人及家属体验差
   长时间处于充满拥挤、等候、焦躁、忧虑、悲伤、恐慌的氛围里，每个人的心情都不会好。如今的大医院，给病人及其陪护家属的体验很糟糕。
    医务人员总是处于极端忙碌状态，很难要求他们耐心、细致的回答病者和家属的各种问询。有时候，病人多问一句话，医生也感觉不胜其烦。在此种状况下，病人怎么可能对医院的服务打高分。
   在很多时候，医患纠纷就很难避免。不良体验的积聚，有的病人家属情绪里已经弥漫着火药味，任何一点火星就可能引致爆燃。当然，此次民航总院惨案，还不能以医患矛盾来解释，行凶者属于社会渣滓，与禽兽无异。
   不利于医学科学水平提升
    大医院将主要精力都花在治疗小病上，势必导致医务人员难以有更多时间开展科研、教学工作。我大学毕业三十多年了。那时候，医院住院病人没有这么多，床位医生有充分的时间研究每一个病例。进修和实习医生跟在老师后面查房，听老师讲，回答老师的问题，一个病人床边逗留半小时都正常。
   现在，病人太多了。医生查房根本不可能仔细剖析，学生的收获也有限。过去是看一个病例，认认真真写一份住院病历。根据老师的讲解，对照教科书和实用系列，将一个病种剖析透。
   大医院医生教学时间压缩了，科研时间没有了，医学科学水平怎么提升？还怎样培养合格的医学人才？医疗系五年本科毕业，还搞规培之类，还是不能适应临床工作，什么原因？毕业实习达到达到预期目标了吗？
  医学人才下沉受阻
   几十年前，大学生没有现在这么多，但县及县以下医院都会有医学专业本科生分配过去。农村居民看病没有现在这样难。现在，城里医院越建越大，吸纳的人才自然越来越多，加之大医院与基层医院的医务人员相比，各种有形无形的待遇落差也越来越大。医学人才下沉变得越来越难！
   在农村乡镇，乃至于县城，学校和医院是知识分子汇聚的所在，教师和医生是农村主要的知识分子群体。同一个镇上，一所中学，一所医院。中学里教师的补充源源不断，不乏211、985毕业生，其工资福利待遇与城里的同窗相差无几，但基层的生活成本却远低于城市。可是，医院呢？哪怕是经济发达地区的基层医院，都会遭遇招人难？什么原因？难道不值得我们深思吗？
   基层医院服务能力走低
   将大量有形无形的资源投入到城市大医院，其结局只能是导致农村基层医疗机构服务能力持续走低。尽管近年来也在采取一些措施解决这些问题，但积重难返，需要决策部门花大力气化解矛盾。
   过去，城里医院的硬件条件与农村医院差距不大。农村医院也有许多水平不低的大学生医生。加之基层医疗卫生网络健全，看病有三级转诊制度。乡村医生（曾经称呼为赤脚医生）还帮助解决了相当一部分小毛小病。
   现在呢？城里医院像欧洲，乡村医院似非洲。城里大医院总是摩肩接踵，熙熙攘攘，许多农村医院却门可罗雀。尽管其中有社会发展的客观因素，但不能排除存在政策方面的偏差。
   卫生支出大幅增加
   这个问题不展开讨论了。医疗费用是个敏感问题。由于大医院治小病，导致政府和居民个人卫生支出大幅增加，这是一个不争的事实。
   不计算间接卫生支出，只谈直接负担。同样一个感冒、肠胃炎，在三级医院与一级医院的费用支出，应该有一个很大的差额。可是，如今，在三级医院看感冒、拉肚子的却络绎不绝。
    医疗支出的问题，又涉及医保制度的改革。医疗、医保、医药三医联动，怎么联动起来？这是一个大文章。这篇文章做好了，就是政府为老百姓做了大好事！老百姓幸甚！人民幸甚！