失能人员实况令人忧虑，照护保险破解医养两难困境

通州区贾玲

全国失能和半失能老人已超过4000万人，他们的养护已经是一个社会问题。减轻失能和半失能老人家庭的照料和经济负担，维护失能和半失能老人的生活质量和尊严，需要社会各界共同发力。

目前，我国长期照护机构的医保覆盖率低，多数长期照护机构专业人员少，专业化程度低。基本照护保险制度是独立于现有五项社会保险险种之外的新险种。据了解，南通市2015年10月将基本照护保险制度作为社会保险“第六险”，正式列入社会保障制度体系。2016年 1 月 1 日开始探索实施 ，同年7月， 南通被列入国家建立长期护理保险制度的试点城市。

南通照护保险历时两年探索出一套“以居家护理、生活照料为主，以机构护理、医疗服务为辅，集专业上门、志愿服务、津贴补助、器具辅助四位一体”的长护保险服务模式，是运用社会保险机制，借助而不依附于基本医疗保险，与基本医疗保险相对独立、相互衔接，按照社会保险险种设计，并通过政策扶持撬动社会资本投向长期护理（照护）机构和养老服务产业。

哪些人应参加南通市基本照护保险？

市区（崇川区、港闸区、市经济技术开发区）范围内的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员均应参加南通市基本照护保险。

基本照护保险筹资标准是多少？

南通市长期照护保险基金来源于医保统筹基金、政府财政补助和个人缴费，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。在筹资标准上，南通市选用按定额筹资的方式。初期筹集标准为每人每年100元，其中：个人缴纳30元，医保统筹基金筹集30元，政府财政补助40元。

参加居民医疗保险的未成年人、在校学生以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、特困人员、重点优抚对象、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级）等由政府全额补助，个人不缴纳。

  参保人员如何缴费？

照护保险基金按年度筹集，参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。

1、参加职工基本医疗保险的人员，由市医保中心年初预划全年账户时，统一从医疗保险个人医疗账户中划转。

2、参加居民基本医疗保险的人员，在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳。

哪些人可以享受基本照护保险待遇？

参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，经评定符合重度失能标准（《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）总评分低于40分（重度）和41—50分（中度），生活不能自理、需要长期照护的，可以享受照护保险待遇。

本照护保险待遇有哪些？

参保人员接受协议服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，由保险基金按标准支付。照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。

  本照护保险待遇标准

待遇一：

      在医疗机构或养老服务机构照护床位接受照护服务的，支付标准根据失能等级对应的照护等级确定。

      重度失能人员    护理院（病区）70元/天/人                养老院50元/天/人

      中度失能人员    30元/天/人

       参保人员在医疗机构照护床位接受照护服务的同时可在该机构享受基本医疗保险住院服务，照护补助于季末后第一个月发放上一季度 补助。

      接受协议服务机构提供居家照护服务的，支付标准根据失能等级对应的照护等级确定。

       重度失能人员  15/天/人

       中度失能人员    8元/天/人

待遇二：居家失能人员还可享受以下两个服务：

       （1）6选1或3选1-2由居家上门服务公司提供的居家服务套餐，每周一次、每次1-1.5小时；

（2）在以上套餐基础上，再选送一次点餐式的、个性化的服务套餐（宁康服务选7-10项），每周一次、每次1-1.5小时。  

待遇三：照护辅助器具服务：

      居家失能人员辅助器具服务费用实行费用年度限额控制，暂按重度失能人员6000元，中度失能人员4000元执行。在限额之内，照护        保险支付标准内的费用，基金和个人按8:2的比例支付，应由个人负担的费用及超出年度限额的费用由个人现金支付。

居家接受非照护服务机构照护服务的，照护补助如何发放？

经照护保险经办机构审核符合照护保险规定的，照护补助按天计算，并于季末后第一个月发放上一季度补助。照护补助发放至参保人员社会保障卡银行储蓄账户中。参保人员因病情入住医疗机构住院治疗或其他原因停止接受居家照护服务的，停止补助发放，参保人员及代理人应及时向照护保险经办机构填报变更申请表。

说了那么多，那到底该如何申请享受基本照护保险待遇呢？

居家的：由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料等向照护保险经办机构提出申请，填写《南通市基本照护保险参保人员重度失能评定申请表》，可至南通市人力资源和社会保障局网站医保之窗下载专栏（网址：http://www.jsnt.lss.gov,cп）下载，并对申请事项的真实性和变更的及时性作出承诺，签字确认。填写完整并备齐相关资料后，报送至南通市政务中心（工农南路150号）裙楼三楼E029号窗口。

入驻服务机构的：照护保险经办机构将部分失能评定事项，委托给协议服务机构。协议服务机构在照护保险经办机构指导下，受理失能评定申请、进行评定审核等。申请人提供材料完整的，经办机构在收到评定申请之日起60日内，经过现场评定、走访调查、公示等流程，由市劳动能力鉴定中心出具评定结论。评定结论符合享受待遇条件的人员，可凭评定结论告知书及社会保障卡等资料，在规定的照护保险服务方式中选择一种，享受照护保险待遇。

等等，虽然照护保险利民之处多多，但并不是所有情况都能申请南通市照护保险待遇！

以下情况不予受理南通市照护保险待遇申请

1．未参加照护保险的；

2．患病治疗期未满6个月的；

3．距上次评定结论作出之日起，未满6个月的。

以下情况中重度失能人员不享受照护保险待遇

1、参保人员在医疗保险定点医院住院治疗期间，不享受照护保险待遇。

2、属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

与其他城市之前类似的保险不同，南通市的基本照护保险不仅限于老年人，而是覆盖了崇川、港闸、南通开发区范围内所有的职工医保和居民医保参保人员，有近120万人。南通作为"长寿之乡"，积极应对人口老龄化，率先把照护保险作为一个独立设置，保险水平把控合理，造福更多失能家庭。

报送地址：南通市政务中心（工农南路150号）裙楼三楼E029号窗口

咨询电话：12333