这个新疗法被称第四种抗癌手段：定价47万美元没疗效不收费

朗志

全球首个CAR-T免疫治疗药物刚刚获批上市，定价高达47.5万美元。好消息是，治不好不要钱。
8月31日，跨国药企诺华宣布，美国食品药品管理局（FDA）正式批准诺华CAR-T疗法 Kymriah（原名为CTL-019）上市，用于治疗12岁以上儿童和成人的急性淋巴细胞白血病。这一时间比预定的时间提前了1个月。
目前，诺华还未向中国的监管部门提出申请，因此患者暂时还不能在中国通过商业途径接受诺华的治疗。
所谓CAR-T疗法（嵌合抗原受体T细胞疗法），是指通过基因工程技术，人工改造肿瘤患者的T淋巴细胞，在体外大量培养后生成肿瘤特异性CAR-T细胞，再将其回输入患者体内用以攻击癌细胞。
FDA的官网消息显示，作为一款需要基因改造的自体T细胞免疫疗法，Kymriah疗法的每一次摄入都是针对患者自身T细胞的个性化疗法。
Kymriah从个体患者的体内收集并提取出T细胞，并在生产中心进行遗传改造，使T细胞产生靶向并杀伤带有CD19抗原的白血病细胞。当这些T细胞改造完成后，就会被输注回患者体内，继而杀死癌细胞进行治疗。
治疗癌症的第四大手段
据外媒报道，此次 Kymriah获批被FDA称为“历史性行动”。
FDA局长斯科特·戈特里布（Scott Gottlieb）表示：“我们正在医疗创新领域进入一个新的前沿，能够重编病人自己的细胞来攻击致命的癌症。”他还指出：“基因和细胞疗法等新技术有可能在我们治疗许多难治性疾病的能力方面创造一个拐点。”
“这是美国FDA批准的首个基于细胞改造的基因治疗产品，为复发难治白血病这样的致命疾病提供了一种非常好的治疗方案。这意味着，在肿瘤治疗领域，除化疗、放疗、手术之外的第四种癌症治疗手段，获得了认可，这对行业来说是一个重大鼓舞。”国内从事CAR-T疗法研究的业内人士向记者表示，诺华的Kymriah获得FDA的批准，不仅对细胞免疫治疗行业，甚至对整个医学领域都具有里程碑意义。
该业内人士称，CAR-T疗法相比化疗和放疗对病人本身的伤害较小，也是目前医学界认可的最具发展前途的治疗癌症的发展方向。CAR-T疗法已经被证明在血液瘤领域（如白血病）取得了较好的治疗效果，目前业界和学界正在把这一疗法向实体瘤领域推进。
按疗效付费：只对治疗有效的患者收费
诺华公司表示， Kymriah初步定价为47.5万美元。此前有分析师预计，Kymriah的价格范围是40万-70万美元。尽管诺华的定价接近预测范围的下限，低于市场普遍预期。但对大部分普通患者来说，47.5万美元的价格已经是“天价”。
对此，诺华表示，正在与美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）讨论“按疗效付费”的定价方案，如果确定该方案，只需对治疗有效的患者收费，在治疗后的一个月后付费。考虑到年轻患者巨大的“生命价值”，该方案的价格将明显高于47.5万美元。
此前诺华全球CEO江慕忠（Joseph Jimenez）接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）采访时，曾详细介绍过诺华的“按疗效付费”模式。
“肿瘤药物的定价由患者使用药物后生命延长的时间长短来决定。”据介绍，在这一模式下，诺华将和医保的支付方进行谈判，诺华向其承诺一个使用该药物后住院率下降的目标，如果实现了预期效果，双方则采用一个较高的定价；如果没有，诺华会主动下调药价。
江慕忠指出，在实际操作中，“按疗效付费”不是一个简单的后付费的模式，“既有前期支付的部分，也有治疗过程中的支付，最后还有一个核准的环节，即根据实际的治疗结果和诺华向支付机构承诺的治疗结果，进行差额调整。”
为什么这么贵
“基因治疗向来都非常的昂贵。”一位不愿具名的行业人士向澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者表示，“在美国单个患者接受CAR-T治疗的成本均价在50万美金左右，可以说诺华的定价和付费模式已经充分考虑到了患者可及性的问题。”
上述人士还分析称，诺华的“按疗效付费”事实上是在定价和市场需求之间寻找一个平衡点，“目前世界上最贵的基因药物——治疗罕见性遗传病脂蛋白脂肪酶缺乏症的药物Glybera，因为定价太高导致需求不足，将在今年10月底退出市场。”资料显示，该药物在欧洲一个疗程的收费超过100万美元。
业内人士向澎湃新闻指出，CAR-T疗法是一种个体化治疗的方案，相比工业标准化生产，个体化治疗的成本自然会更高，“产品化的问题是行业的普遍问题。目前业界正在探索通用型CAR-T的治疗方式，相对传统CAR-T疗法，通用型CAR-T疗法可以以工业级的标准进行提前制备，并且不受患者自身T细胞质量的影响。”
据其介绍，2017年6月，法国Cellectis公司宣布针对急性骨髓性白血病的I期临床研究中首次人体施用了其在研通用型CAR-T细胞产品UCART123，标志着业界首个同种异体、即用型的CAR-T细胞候选产品进入临床阶段。
针对副作用的药物同时获批
值得注意的是，FDA在批准 Kymriah的同时，还宣布批准了罗氏的托西珠单抗（Actemra）扩大适应症，用于治疗CAR-T疗法可能引起的细胞因子风暴（CRS）副反应。（注：细胞因子风暴是一种免疫系统的极端攻击现象，是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子迅速大量产生，是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。）
对此，从事CAR-T研发的业内人士指出：“罗氏的托西珠单抗扩大适应症的获批将使得CAR-T治疗所带来的副作用也得到了解决方案。可以说，目前CAR-T疗法在控制副作用方面相比之前已经更加成熟。”
据悉，CAR-T疗法此前对此被曝出存在诱发了患者体内的细胞因子风暴的副作用。患者会因此出现体温升高、呼吸衰竭等症状，甚至死亡。在2016年7月和2017年4月，CAR-T研发领域领先的Juno和Kite公司曾先后报告，临床研究过程中出现了患者死亡案例。因此，FDA还一度叫停了Juno公司的临床试验。