窦性心率不齐别着急，跟着豪斯医生学看心电图

天地魔

美剧《豪斯医生》以其浓郁的推理气氛、丰富的医学内容和演员的精妙演技，在美剧控当中掀起了一股“豪斯风潮”。在《豪斯医生》剧中，对监护仪和心电图仪的特写不在少数，豪斯也经常通过心电图来得知病情是否进展等信息。只要掌握一些基本常识和读图技巧，阅读常见的心电图并不困难。现在，让我们踏着豪斯大叔的脚步，简单学习一下心电图吧。
; ~# J. i- k. o: ], X生命的悸动，怎样实现？心脏的收缩要靠各部分一起努力来完成，因此我们可以把心脏的传导过程看成一场接力比赛。负责发放接力棒的，是位于右心房的窦房结。正因为心跳的信号从窦房结开始，所以正常的心律会被称为窦性心律，相对应的室性心律是一种异常的心跳信号传导，因为它是从心室开始的，本文出现的所有心电图，除倒数第二节的两张外，都属于窦性心律。
% u% q% {: o) b9 ?  P8 @! Y# D当窦房结发放接力棒以后，周围的心房肌会因此收缩，并将信号传递给心房的一个特殊区域——房室结。相比心房肌，房室结稍显懒惰，因此接力棒的传递速度会变慢。房室结一旦完成任务，接力棒便会传递给心脏中的一些特殊组织中。希氏束将接力棒一分为二传给两名“运动员”——左束支和右束支，而左束支在传递过程中还会继续一分为二，传给左前分支和左后分支。在特殊组织中的长跑结束后，“精英运动员”浦肯野纤维会立刻上场，将接力棒迅速递给心室肌细胞并使其收缩，心脏的收缩就此完成。

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) N7 Y  N' C3 P8 V% k( k" T1 G伴随着这一轮收缩，全身的血液从右心房进入右心室,再通过肺动脉进入肺进行气体交换，然后通过肺静脉回到左心房进入左心室，最后通过主动脉在进入全身。
# ^. ]$ e3 e! I0 D$ d/ y# ], K心电术语，并非高不可攀豪斯的一声“V-Fib”，总会让在场的医生们忙碌不堪。而在心电图检查时的各种术语，也会让我们一头雾水。那么，心电图究竟是什么样子的？各种波形又是怎么回事呢？
- x4 C) k3 k0 g  v6 V/ g我们先来看一个标准的心跳和心电图的视频吧。

! e$ A; M; u5 L- P+ D+ B" O心脏的每一次收缩和舒张，在心电图中都有相应的波形表示。P波出现代表左、右心房正在收缩，PR段代表信号从心房到达心室的过程。一旦看到QRS波群，就表明心室已经接到信号，正在收缩，与此同时心房也开始舒张；T波出现则意味着心室正在舒张。连接各波的直线称为等电位线，心电图某一段的抬高、降低或不规整，都是相对等电位线而言的。

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心脏的一些异常会通过心电图波形的异常来显现，下面列出了一些常见的心电图上的诊断用语：
窦性心律不齐“窦性心律不齐”可以说是令很多患者都非常迷惑的诊断之一。有很多患者认为这是器质性心脏病的标志而感到害怕，甚至有医生认为这是心肌炎等疾病的特征而给患者进行治疗。事实上，窦性心律不齐指被检查者的窦房结受到迷走神经而非交感神经的支配，因此引发的心律不规整的现象。在心电图中，窦性心律不齐表现为RR间期（每两个QRS波的距离）的不规整，有时还会随呼吸频率变化。一般认为，轻度的窦性心律不齐并非疾病。
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窦性心律不齐在心电图上的表现 图片来源：she-health-living.com
# B3 ^6 M2 S5 I# |- t" L! }窦性心动过速和窦性心动过缓这两种情况是指由于窦房结（又是窦房结！）的原因，心率过慢（＜60次/分）或过快（＞100次/分）的情况。在人们日常生活的感知中，窦性心动过速和窦性心动过缓其实就是心跳过快或者心跳过慢。在儿童和青少年中，窦性心动过速往往由检查时的焦虑引起，没有临床意义。而在休息时和睡眠时的窦性心动过速，则是心脏病、发热和甲状腺毒症等疾病的标志，需要针对疾病进行治疗。窦性心动过缓在健康人中（除经过训练的运动员外）比较少见，主要见于低体温、甲减等疾病患者，某些药物（如治疗心绞痛和高血压的β受体阻滞剂）也会引起窦性心动过缓。

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窦性心律过速和窦性心律过缓在心电图上的表现。图片来源：ceufast.com和mykentuckyheart.com
ST-T异常轻度的ST-T改变通常见于正常人，但较明显的ST-T异常，则往往意味着心脏疾病。ST段抬高（相比等电位线明显升高）往往意味着某部分心肌在向外界“呼救”，通常和新发生的心肌梗死、心包炎有关。而ST段压低和T波改变，则代表心肌缺血的发生。在临床上，单凭心电图来确定ST-T异常的原因往往不可行，因此，进一步检查（如运动负荷试验、心肌灌注显像等）对很多患者都是必要的。

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不同类型的ST异常 图片来源:huayiyuan.com
) w- R7 {! w) y' ?' {早搏
# i  k$ {4 A+ w+ X, o( P早搏，又称为期前收缩，是指心房或心室由于某些原因而在正常的心室收缩“接力”之前擅自发放“接力棒”的情况。如果在正常的周期中看见一个冷不丁冒出来的P波或宽大畸形的QRS波，那一定是早搏的“影子”。有很多患者会认为房性早搏是一种疾病，但事实上，在正常人中房性早搏很常见，其本身也并没有意义。和房性早搏一样，偶尔出现的室性早搏并没有临床意义。不过，如果室性早搏频繁单个出现（每天上万个）或数次“成群结队”出现，则往往意味着患者将会有室性心律失常发生，需要使用抗心律失常药物或进行射频消融。

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在这个心电图的第四个心跳中，出现了房室结性期前收缩。图片来源:ceufast.com
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在这个心电图的第4次心跳后，出现了一个室性过早搏动。图片来源：medicine-on-line.com
+ z) ~/ c' k5 g; `3 E/ _+ G% }心房颤动和心房扑动当心房部位的心肌细胞由于某些原因而导致“接力棒”传递紊乱时，心房的收缩会变得快速而不规则，受心房肌接力的影响，心室的收缩会变得忽快忽慢，此时的心房收缩如同颤动一般，因此被称为心房颤动（简称房颤）。如果心房的收缩快速而规则，则会被称为心房扑动（简称房扑）。心房扑动患者的心电图中，等电位线和P波会被整齐划一的锯齿样波（F波）所取代。而心房颤动患者的心电图的基线会变得不规整，RR间期也会杂乱无章。

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心房扑动在心电图上的表现。图片来源：hxbenefit.com
房颤或房扑时，心房内的血液流动往往不规则，甚至会造成停滞，长此以往容易形成血栓，导致心肌梗死、卒中等疾病。因此，被诊断为房颤或房扑的患者需要尽快服用抗凝血药，防止血栓的形成。医生还会为患者进行药物复律或电击复律，使患者的心律由房颤转为正常。对于不适合复律的患者（如老年人），应用洋地黄类药物来降低心率也不失为一种选择。

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心房颤动在心电图上的表现。图片来源：ceufast.com
+ E# w6 t% t" |' F( `4 c恶性心室颤动如果心室肌细胞受到了极其严重的干扰（如全身严重疾病、严重心律失常）而导致“接力棒”在心室肌部位传递紊乱，就会影响心室肌的正常收缩，进而引发室性心律失常。恶性心律失常绝大多数来源于心室，较常见的有尖端扭转型室性心动过速（TdP）和心室颤动（VF，简称室颤）。

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尖端扭转型室性心动过速（TdP）在心电监护仪上的表现。图片来源：Youtube.com
0 |6 \3 A+ T1 d0 U: R2 [绝大多数尖端扭转型室性心动过速由QT间期（心室从收缩到舒张的间期）极度延长引起，这往往会使心脏运输血液的能力受损，从而引起严重的症状甚至晕厥。在心电图上，不仅可以见到室性心律失常的特征——宽大畸形的QRS波，还能见到一个特异性表现：每隔几个心动周期，QRS波的方向就会来个“180°大转弯”，“尖端扭转”也因此得名。TdP一旦发生，医生需要尽快使用药物来缩短患者的QT间期，或直接进行电击复律。
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手持除颤仪的豪斯医生。使用除颤仪给病人电击复律在美剧中是一个常见的镜头。图片来源：overclock.net
另一种更为常见的恶性心律失常——心室颤动，则更像是死神的“召唤”，因为它往往是垂危病人临终的信号，即便并非发生在临终者身上，也很难抢救。心室颤动的英语是Ventricular fibrillation,简称“V-Fib”经常看医疗美剧的同学对这个短语应该不陌生。室颤的心电图特征相对简单，心电图的P波、等电位线、T波会全部消失，只留下完全紊乱且无法辨认的QRS波群。抢救室颤的唯一方法是尽早进行电除颤，但并非总会成功。对于电除颤无效的患者，肾上腺素和抗心律失常药物胺碘酮都被证实有一定效果。
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《豪斯医生》剧中的一个心电监护仪上心电图的截图。
广袤无垠的心脏电生理学当然，这篇文章介绍的关于心脏电生理学的内容只是沧海一粟。要完全看懂心电图上的所有细节，需要多年的医学训练，本文只是列出了一些常见的心电图概念，让大家对心电图可以增进一些了解，具体诊断要以心电室医生为准。另外，在心电图检查出现异常时，有时医生会建议进行进一步的心脏检查。除了心电图以外，还有两个重要的心脏检查手段，一个是心脏超声，另一个是心脏血管造影。
正如一个医学段子所说，如果说心电图是检查房屋的电路是否正常，心脏超声检查的是检查房屋的结构是否正常，而心脏血管造影检查的是水管是否通畅。心脏超声和血管造影可以提供心电图无法提供的信息，是重要的检查手段。
关于做心电图检查时心电图机胸导联和肢体导联的方式，请看这个问答：利用脉搏能得出心电图吗？中@小园听风的答案。
如果你对心电图十分感兴趣，@金色葡萄 捐给果壳的图书中有这么一本心电图解速成讲授，内有大量心电图解与习题。
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abcdef1

是开心，看到了自己专业的东西竟然也能成为一篇果壳文章，而且讲得好简单啊，哈哈

majunfengql

看心电图总有一种看衍射图的感觉……忍不住想每个峰的位置对应着什么成分还是包含了什么特殊结构信息。峰宽和峰强什么的……然后怒摔，这一系列重复的峰有什么意义嘛。