修改补充算不算病历篡改？法院判了

濠滨律师团01

近年来，患者以篡改病历资料为由，主张医疗机构存在过错的医疗损害责任纠纷案件屡见不鲜。但考虑到医疗机构的实务操作，并不能一概将其对病历资料的修补行为认定为篡改。本案以“补充或修正行为是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性”作为判断合理的修补行为与存在过错的篡改行为之间的界限，以解决实务中认定标准不一的问题。

基本案情

　　2021年2月12日下午，江西省宁都县朱某因咳嗽、胸闷伴呼吸困难到当地卫生院就诊。次日，朱某再次来到卫生院就诊，医生将其收治入院，并进行辅助检查及治疗。2月14日查房记录显示，朱某仍有胸闷伴呼吸困难，气喘较前缓解，心电图显示“窦性心动过速，显著ST压低”，超声检查提示“弥漫性肝病声像，考虑轻度脂肪肝、双肾结石”。

　　2月15日上午9时，朱某在输液过程中突然出现下肢绷直、意识障碍等情况。卫生院医生进行抢救未果，拨打“120”急救电话求助。12时20分，急救人员将朱某抬出病房，但朱某上车不久即心跳停止，被宣布死亡。宁都县卫生健康委于当晚封存病历资料。因发现卫生院存在封存当日补写病历资料的问题，原告李某甲等人对封存资料的真实性提出异议并拒绝签名。

　　为查明朱某死因，经双方委托，南昌大学医学院病理与法医学系出具《医疗事故争议尸检报告书》，尸检意见显示：朱某符合患间质性心肌炎导致急性心力衰竭死亡，其所患慢性肾盂肾炎和机化性肺炎对死亡起辅助促进作用。

　　原告李某甲、李某乙等诉称：卫生院未及时安排患者住院观察、密切监测患者病情，在患者情况出现异常时，也未采取有效措施进行抢救，在诊治过程中存在多项过错，且在患者死亡后，存在篡改病历行为，依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定，应直接认定卫生院对患者的死亡存在过错，并承担全部赔偿责任。

　　被告卫生院辩称：在对患者朱某的诊疗过程中，医务人员的诊疗行为符合规范且履行了应尽的告知义务，患者出现病情变化后，医务人员抢救积极、及时，患者的死亡实属其病情突然恶化所致，未经鉴定，患者家属并无证据证明卫生院存在过错，请求法院驳回患者家属的诉讼请求。

裁判结果

　　江西省宁都县人民法院于2022年6月30日作出民事判决：限卫生院于判决生效之日起二十日内赔偿李某甲等因朱某死亡所造成的死亡赔偿金、丧葬费、尸检费、冰冻费、尸检辅助费、精神损害抚慰金以及亲属处理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费等各项损失共计778468元，驳回李某甲等的其他诉讼请求。

　　该卫生院向赣州市中级人民法院提出上诉。赣州市中级人民法院于2022年11月17日作出民事判决，驳回上诉，维持原判。

裁判理由

　　《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

　　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

　　（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

　　（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

　　法院生效裁判认为，本案中，卫生院事后补充填写的内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、特殊检查（治疗）同意书。卫生院就此辩解，其补充填写的内容并没有涉及医疗方案，不属于篡改病历资料。法院认为，病历资料对于医疗损害责任纠纷案件的意义在于其能完整、客观地反映诊疗过程。判断医疗机构对病历资料的补充是否构成民法典所认定的篡改，应以其补充行为是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性为界限。

　　本案中，卫生院补充填写的“住院病案首页”及“入院记录”中，将入院诊断意见表述为“心力衰竭Ⅳ级”，与其初始“入院评估单”中的“上呼吸道感染”明显不同。结合其他病历资料的补充填写情况分析，卫生院对病历资料的补充已经干扰到对诊疗行为合理性的判断，应认定为符合“篡改病历资料”的情形。

　　此外，在本应直接反映卫生院向患者或其亲属告知医疗方案的“医患交流记录”中，告知内容完全为事后补充填写。卫生院也无证据证明其在实施治疗方案前，将方案及风险充分告知患者及家属。据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定，卫生院亦应承担赔偿责任。

　　一审法院综合查明事实，并考虑到卫生院作为非三甲医院的乡镇卫生院的医疗条件、医疗水平及专业程度等因素，酌定由卫生院对朱某死亡的损害后果承担80%的过错责任，处理未见明显不妥。

案例注解

　　近年来，医疗过错的认定一直是处理医疗损害责任纠纷的重点和难点，也是医患双方矛盾的症结所在。在医疗过错证明中，病历作为记录医疗机构诊疗行为的主要载体，是司法鉴定的重要材料，也是审理医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据材料。一旦病历被篡改，患方便难以完成对医疗过错的证明，法院也很可能陷入无法查明事实的困境。

　　为了缓解医患双方证据不对等的问题，《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条也作出了相关规定。在确定医疗机构存在篡改病历的情形时，推定其具有过错。但是，现行法律及司法解释并没有对篡改病历的具体情形及认定标准进行规范。

　　本案是认定医疗机构存在篡改病历情形的典型案例，裁判以医疗机构的补充或修正行为是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性为界限对此进行判断。

　　具体而言，应先考虑医疗机构修补的内容是否影响对诊疗行为的合理性判断。若可能直接影响，则应让医疗机构对上述存疑的病历或瑕疵作出解释。如果医疗机构能够作出合理解释，且有充分证据证明其修补之处并不影响对诊疗行为完整性和客观性的判断，则可以认定医疗机构不存在篡改病历的情形；若解释不合理，则应对修补行为是否破坏了诊疗行为记录的完整性和客观性进行分析认定。

　　综上，在医疗损害责任纠纷中，因认定医疗机构篡改病历资料而推定其具有过错，需要结合个案中的具体查明事实作出判断。考虑到医疗机构的实务操作，不能一概将对诊疗过程的修补行为认定为篡改。

　　本案裁判要旨提炼出“补充或修正行为不应干扰诊疗行为记录的完整性和客观性”，作为判断合理的修补行为与存在过错的篡改行为之间的标准及界限，对此类案件的处理具有一定参考价值。

　　（本案例获全国法院系统2023年度优秀案例分析）

法官点评

　　判定病历篡改 要把握两个标准

　　以“医疗损害责任纠纷”“民事案件”“判决书”“民事一审”“医疗损害责任纠纷”附加“《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条”或“《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条”为关键词，在中国裁判文书网进行检索，共检索到文书1421篇；再附加“篡改病历”关键词，共检索到文书340篇。由此可见，司法实践中，患者以医疗机构篡改病历资料为由主张医疗机构存在过错，相较其他6种推定过错的情形，占比为24%，较为普遍。

　　通过对样本案例的内容进行分析可以发现，在这些案例中，针对患方仅猜测但未实际发现医疗机构存在修改病历资料行为的情形，各地法院的判决并无不同。一般对患方以篡改病历为由，要求医疗机构承担赔偿责任的诉讼请求不予支持。只有在患方有证据证明医疗机构存在补充或修改病历资料行为的情况下，对于医疗机构的行为能否构成篡改，不同法院的认定才存在较大差异。因此，对于实践中医院事后补充或修改病历的行为在何种情况下可以认定为篡改，从而适用过错推定原则，需要厘清。

　　在认定医疗机构是否存在篡改病历情形时，不应过分要求病历的形式和内容。若过于苛求，则会导致医务人员过分关注病历的书写制作，花在患者身上的时间减少，由此可能带来新的医患矛盾。病历是医疗纠纷案件处理中的关键证据，一旦被全盘否定，也容易造成案件处理陷入僵局。我国医疗过错的判定标准指的是医疗水平标准。如果将违反病历制作规范作为裁决的主要依据，会使医疗机构承担责任的范围过大，罚不当责。

　　笔者认为，病历资料对于医疗损害责任纠纷案件的意义在于其能完整、客观地反映诊疗过程。判断医疗机构对病历资料的修补是否构成篡改，应以其修补行为是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性为界限。从司法实践的实际操作角度分析，至少应把握好两个标准。

　　一是修补的内容是否足以影响对医疗机构诊疗行为的合理性判断。判定篡改病历的前提是医疗机构修补的内容对过错鉴定和案件事实认定具有重要影响，且医疗机构只有对这部分内容进行篡改，才可能影响他人对诊疗行为的合理性判断。同时，该部分诊疗信息应确实与医疗损害结果之间存在关联。在医疗损害责任纠纷案件中，若医疗机构将病历中诸如诊断结果、风险告知、治疗方案、疾病反映等涉及诊疗行为合理性的关键性内容予以变更，就足以认定其存在篡改病历的情形。

　　二是修补行为是否破坏了诊疗行为记录的完整性和客观性。在医疗机构修补病历资料可能直接影响对诊疗行为的合理性判断的情况下，可以让医疗机构对存疑的病历作出解释。如果医疗机构能够作出合理解释，且有充分证据认定其修补之处并不影响对诊疗行为完整性和客观性的判断，则可以认定医疗机构不存在篡改病历的情形。

来源：“山东高法”微信公众号、中国卫生杂志、最高人民法院司法案例研究院