时隔20天后手术，保险公司以“择期手术”为由拒赔，法院判了！

濠滨律师团01

案情简介

2020年10月28日，王某在保险公司投保健康人寿保险，保险期间为2020年11月14日至2021年11月13日，保险金额为50万元。

根据保险条款：
保险范围包括严重急性主动脉夹层血肿；
急性主动脉夹层血肿必须明确诊断，并且满足下列所有条件：(1)有典型的临床表现；……(3)被保险人实际接受了急诊条件下进行的传统或微创开胸或开腹主动脉手术。
条款同时约定，慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在合同保障范围内。

2021年9月22日，王某因疾病被送至医院进行治疗，医院于同日出具病（危、重）通知书，病历中认定“有主动脉破裂、死亡危险，建议住院手术治疗”。王某于9月23日被安排住院治疗，于10月13日进行主动脉夹层分支（左颈动脉）覆膜支架腔内隔绝+左锁骨下动脉体外开窗术，10月19日王某出院。但保险公司却拒绝对此进行理赔。

保险公司认为，王某9月22日入院，10月13日才进行手术，属于主动脉夹层择期手术，根据保险合同约定，不在理赔范围。双方协商未果，王某遂诉至法院。

法院经审理认为，王某经诊断为主动脉夹层并进行抢救、治疗，具有时间和进程上的连续性及完整性，虽病历中未明确是否为急性主动脉夹层，但其发病情况及就医状态而言，并不符合医学病理通论中对“慢性期主动脉夹层”的描述，在未有其他反证的情况下，王某罹患“急性”病症具有高度盖然性。王某入院当天，医院即出具病（危、重）通知书，时隔20日才手术的原因主要是须首先处置主动脉破裂才能手术，待止血、体征平稳后，王某进行案涉手术具有紧迫性及必要性。可见，王某的情况与保险条款免赔事由中所述的“择期手术”情形显著不同，其并不具备“择期”的可能性、主动性及可选性。因此，本案不应当适用保险合同中的“择期免赔条款”。据此，法院判决保险公司向王某支付理赔款50万元。

评  析

案涉保险险种为健康人寿险，保险标的为罹患疾病本身而非治疗方式。实践中，随着险种不断丰富，条款愈加精细、复杂、专业化，通过对“择期手术”的限制成为保险公司规避自身风险的途径，对于“择期手术”的条款认定在理赔时极易产生纠纷。

具体到本案中，保险公司认为王某于2021年9月22日到医院进行检查，至10月13日才进行手术，属于择期手术。而王某认为其治疗过程中展示了其是在急性病危状态下的抢救、治疗、手术的连续治疗过程，并不具有“择期手术”的可能性。也就是说，保险公司侧重于对检查时间与手术时间的客观时间差的判断，而王某则认为其主观选择的可能性才是判断“择期手术”的关键因素。

我们认为，“择期手术”如何认定是处理该类案件的核心。

首先，对于合同条款本身的解读理应优先使用文义解释。“择期”二字是对患者是否具有选择手术日期可能性、主动性及可选性的主观目的的探求，并非锁定于保险条款中对于疾病特征的物理描述。保险合同条款用语专业性较强，当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议时，应当按照通常理解予以解释。“择期手术”的字面意思而言，其是指可以选择适当的时机实施的手术，手术时间的把握不致影响治疗效果，容许术前充分准备或观察，再选择最有利的时机施行手术。

其次，对“择期手术”的理解也应基于投保人的保险目的、投保单以及保险条款作出整体解释。综合保险合同全文而言，案涉保险目的在于应对突发的急、重病，排除“择期手术”，应为限制非急重病的承保。本案中，患者罹患疾病经医疗机构抢救并诊断，具有手术的紧迫性及必要性，符合本案保险范围具有盖然性，因而案涉手术认定为不属于“择期手术”，符合合同约定。如若保险人认为患者所罹患的疾病不在保险范围之内，应当由保险人负有进一步举证证明的责任，否则不能轻易使用保险条款的文词定义代替医疗机构的诊疗认定。退而言之，即使保险合同条款有两种以上解释时，也应当遵循《保险法》第三十条之规定，作出有利于被保险人和受益人的解释。

综上，对于“择期手术”的解释应当结合被保险人患病时的客观情况，判断其是否具有选择手术日期主观上的可能性、主动性及可选性，而不是机械的以检查时间与手术时间之间的时间差来判断。

来源：（无锡锡山法院）