发生保险事故两年后申请理赔，为何法院不予支持？

濠滨律师团01

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基本案情

2018年3月1日，李某的孩子因患新生儿高胆红素血症入住医院治疗，2018年4月3日，李某作为投保人，为孩子向保险公司投保重大疾病保险，保险责任范围包括严重癫痫等。

保险公司投保询问 

在过去3个月内，孩子有没有接受过医生诊断、检查和治疗？

没有没有，都没有。

李 某 

在电子投保确认单及保险公司电话回访中，李某都确认已了解投保提示。

2018年4月15日，李某孩子再次因患新生儿高胆红素血症入院治疗，于当月28日出院，出院诊断为癫痫，先天性脑发育不全、肺炎。

2020年4月27日，李某向保险公司申请理赔。后保险公司向其寄送解除合同通知书，解除的理由是李某未履行如实告知义务。双方因此产生纠纷，李某诉至法院，要求保险公司支付保险金。

【法律规定】

保险法第十六条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

…………

Q

根据保险法第十六条的规定，投保人故意或因重大过失不履行如实告知义务，保险人享有合同解除权。但自保险合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同。该二年就是通常所说的“不可抗辩期”。

本案情况特殊之处在于，合同于2018年4月3日成立，保险事故也确实发生在二年之内，但投保人却一直到保险合同成立起二年后才向保险公司申请理赔。此时，保险人还能否主张解除保险合同？

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评  析

【观点一】

保险法第16条第3款规定了投保人违反如实告知义务情形下保险人的合同解除权，同时规定了不可抗辩期，即该解除权在保险合同成立之日起二年后消灭。从文义出发，保险公司主张解除时，保险合同成立已超过二年，保险公司合同解除权已经消灭，无权解除合同。

【观点二】

投保人故意或因重大过失违反如实告知义务，过错明显。本案中，投保人明知不符合保险条件，故意违反如实告知义务，发生保险事故后拖延申请理赔，意在等待不可抗辩期经过，从而获取保险金。此时不允许保险人解除合同，有违诚信和公平原则，有违社会公众普遍认知，也容易诱发道德风险。法律适用上，可以适用合同法上的欺诈撤销制度。

我们同意观点二的结论，但是在具体适用法律路径上，观点二直接适用合同法，违反了特别法优于一般法的基本原则，有所不当。

我们认为，应当从不可抗辩期条款文义、立法目的出发，对保险法第16条第3款进行解释。

关于不可抗辩期的立法目的，立法机关的阐释是：

1、避免因为时间过久导致保险合同订立时的情况发生变化，无法核实当时情况；

2、避免因时间过长，保险标的灭失或被保险人死亡，导致相关事实无法查证；

3、敦促保险人及时核实投保人告知情况是否属实，避免发生纠纷。

事实上，保险合同成立二年后发生的保险事故与违反如实告知义务中的未告知事项，它们之间的因果关系链条较弱，所以，二年后不允许保险人解除保险合同，具有正当性。

不可抗辩期制度旨在督促保险人缔约时认真审查被保险人风险情况，并使当事人的权利义务因二年期间的经过予以确定，同时也防止保险人利用法律关系之不确定获取不当利益，从而保护投保人的权益。对于立法者而言，出险后及时申请理赔是当然之义、不言自明，立法者显然没有考虑保险事故发生后未及时申请理赔的情形。

对于此不可抗辩期的不当适用，从文义解释的角度，将“保险人自合同订立二年后不得解除保险合同”理解为自合同订立二年后发生保险事故的，保险人不得解除合同，是符合法理的。因此，保险事故发生在合同成立之日起二年内，但申请理赔发生在合同成立之日起二年后的，保险人仍享有合同解除权。据此，应当驳回李某的诉讼请求。

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来源：省法院民事审判第二庭