购买重疾险1年后患病，保险公司却因这件事而拒赔......法院怎么判？

濠滨律师团01

您好，去年在你家买了重疾险，今天是过来理赔的，这是材料。

不好意思，白先生，看了您的材料，您没有履行如实告知的义务，这个情况我们是无法做赔付的。

什么没有如实告知？哪点没有告知？

协商无果

市民老白一纸诉状告到法院

明明买了重疾险却遭拒赔

哪个环节出了差错？

故事，要从两年前说起

2020年4月13日，老白微信咨询某保险公司代理人小刘关于购买保险的事情。十天后，老白去医院进行体检并在该保险公司投保，主险为健康重大疾病保险。

保险合同条款约定，被保险人在等待期后，经医院及专科医生初次确诊罹患本合同定义的重大疾病（无论一种或者多种），保险人将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。

同年5月8日，老白收到医院体检报告，报告显示，老白存在“双叶甲状腺结节”，随后老白微信告知了小刘体检结果，并表达了自己的担忧，对此，小刘未作回应，还表示将把保单带给老白。

时隔一年，老白再次体检。医院的细胞学诊断报告载明，左叶甲状腺结节针吸涂片，考虑甲状腺乳头状癌。随即，老白入院治疗，医院诊断为甲状腺肿瘤，需进行超声引导下甲状腺结节+颈部淋巴结微波消融术。

据此，老白向保险公司提出理赔，保险公司这会才向老白出具《理赔决定通知书》，通知老白，因老白不履行如实告知义务，他们对健康重大疾病保险不同意承担保险责任，还要和老白解除保险合同。

老白不解，明明自己曾直接告知小刘体检情况，小刘也否定了自己的担忧，怎么这会又说他没有如实告知病情呢？协商无果后，老白一纸诉状将保险公司告上了法院，要求判决保险公司支付保险金18万元。

法院审理

建邺法院经审理认为，涉案保险合同订立时间是2020年4月23日，被保险人老白尚未拿到医院的体检报告，并不知道自己身患甲状腺疾病，因此老白没有故意或重大过失不履行如实告知义务的情形。

收到体检报告后，老白随即联系保险代理人小刘，但小刘并未对老白提出的体检结果担忧作出回应，还将保单带给老白，故保险公司已无权解除与老白之间的保险合同。老白发生合同约定的保险事故后，保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

老白于2021年3月11日初次确诊甲状腺乳头状癌，符合涉案保险合同约定的重大疾病保险责任，保险公司应当给付保险金18万元，判决现已发生法律效力。

法官说法

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

由于小刘系保险公司的保险代理人，其行为后果应由保险公司承担，故依法判决保险公司承担保险金的赔付责任。

来源：南京建邺法院