38名公职人员被处理！冰雕馆起火致13死，调查报告公布

濠滨律师团01

　　山西省政府近日批复太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”重大火灾事故调查报告。经山西省政府事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

　　2020年10月1日，位于山西太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。

　　事故发生后，国务院安委会对事故查处进行挂牌督办，并派出工作组督促指导事故调查工作。

　　经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定引发火灾的直接原因是：当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章操作，带负荷快速拉、合隔离开关，在景区小火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。火势在风力作用下迅速扩大蔓延，产生大量高温有毒烟气。加之冰雕游览区游览线路设计复杂，疏散通道不通畅，部分安全出口被人为封堵，导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

　　事故调查组认定，山西太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司在限制建设区范围内违法占用集体土地；未取得相关证照擅自开工建设，未进行许可、备案擅自投入使用；冰雕馆建设无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收，且违规大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上；日常管理混乱，安全意识淡薄、安全管理流于形式、安全隐患排查整治走过场。地方党委政府对安全生产工作的重要性认识不足，贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位，没有正确处理好安全与发展的关系；文化和旅游部门、消防救援机构、林业部门、国土部门及城乡管理部门，未认真履行工作职责和监管职责，对相关法律法规落实不到位，安全生产工作开展不扎实，对存在的违法违规行为监管执法不到位，查处打击不力。

　　对事故企业13名责任人，山西公安机关依法采取刑事措施，其中6名责任人依法进行逮捕、7名责任人依法监视居住，并移送检察机关进行公诉；对事故涉及的38名有关公职人员，给予了党纪政务处分或组织处理。

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　　一、冰雕馆基本情况

　　1.建设运营情况。2014年2月开始建设，2014年底建成。由祁县包工头王海组织人员进行钢架结构施工，由太原市晋源区津成电线电缆销售处刘托组织工人喷涂聚氨酯保温层；该项目主体工程无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收。冰雕由哈尔滨瑞景冰雪文化艺术发展有限公司设计、制作、安装。2015年2月13日对外营业后，由该公司经营、韩建军分管，正式员工9名。从2018年1月起，由韩建军承包经营，2020年受疫情影响，3月份恢复对外营业。

　　2.总体结构情况。冰雕馆（见图2）项目位于台骀山游乐园西北处，依山谷而建，南北两侧为山体，东西长133.85m，东口宽32.8米、西口宽8.96米（东西口剖面图见图3、图4），高8.2米，总建筑面积为2258平方米。冰雕馆主体为钢架结构，南北两侧外墙4米以上用彩钢板围护，顶部为彩钢板封闭。内部喷涂约15厘米厚的聚氨酯作保温层，同时用约14厘米厚的聚苯乙烯夹芯彩钢板隔离成两个相对独立的部分，南侧为小火车通道，北侧为冰雕游览区（主体建筑一层、局部二层）。小火车通道照明线路均采用铰接方式连接，敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并被聚氨酯保温材料覆盖。冰雕游览区共有5个安全出口（见图5），分别是东侧一楼入口、东侧二楼出口、西侧出口、南侧2个出口。小火车通道内有10个应急照明灯具、5具灭火器；冰雕游览区内有2个应急照明灯具，灭火器24具。

图3  冰雕馆东口剖面图

图4  冰雕馆西口剖面图

图5  冰雕馆平面示意图

　　二、事故发生经过、抢险救援、善后处置以及造成的直接经济损失情况

　　（一）事故发生经过

　　10月1日7时34分35秒，台骀山游乐园10千伏线路发生故障，为保证正常营业，8时50分许景区水电部工作人员卢鸿勇开启了4台自备发电机供电；随后，水电总监李跃通知郝庄供电所工作人员董继福维修线路，董继福联系山西明业电力工程有限公司小店工程部工作人员牛样明协助其处理故障。故障排除后，12时49分许，牛样明电话联系董继福得知可以供电后将市电接通；12时51分44秒，卢鸿勇在未将低压用电设备及发电机断开的情况下，直接将单刀双掷隔离开关从自备发电机端切换至市电端；12时57分49秒，火车通道内装饰灯具熄灭；12时59分22秒，火车通道西口开始冒烟，12时59分37秒出现明火；12时59分38秒，冰雕游览区内西南侧开始冒烟；13时08秒，浓烟从火车通道及冰雕游览区东口涌出。事故发生时，冰雕游览区内共有28名游客被困。

　　（二）抢险救援情况

　　1.自救互救情况。12时59分许，卢鸿勇接到景区火山乐园项目部经理张辉电话，得知冰雕馆方向冒烟，跑至冰雕馆西口西南方向约26米处查看，发现火车通道内冰雕馆一侧有明火，随即到配电室断电；13时01分许，景区儿童游乐小火车兼职司机何帅飞发现冰雕馆西侧冒烟后，立即拨打119报警；冰雕馆负责人韩建军与赶到现场的十余名员工用灭火器在火车通道西口灭火；13时05分许，绿化部总监郭永安安排景区洒水车到冰雕馆西口灭火；13时10分许，景区北门保安潘凯升赶到迎泽区林业局东山森防灭火救援大队报警；公司车辆管理部经理郝刚刚得知火情后，立即驱车携带约60具干粉灭火器于13时30分许到达冰雕馆西侧支援灭火。

　　冰雕游览区内焦慧涛等游客在闻到刺鼻的气味、发现冰雕馆内停电、看到有明火由西向东蔓延并伴有浓烟后，沿原路返回，发现冰雕馆入口门无法打开，随即用力敲打、踹门，检票员李富听到后开门，15名被困游客由此逃生，其中焦慧涛于13时07分许报警。

　　2.应急救援情况。13时01分31秒，山西太原市消防救援支队指挥中心接到报警后，省、市、区三级立即启动应急响应。省长林武、省政法委书记商黎光、常务副省长胡玉亭、副省长贺天才和省委常委、太原市委书记罗清宇，省政协副主席、市长李晓波以及迎泽区党委、政府主要负责同志率领工作组赶赴现场指挥抢险救援。各级应急、公安、文旅、卫健、消防等部门积极参与，迅速组织19支应急队伍、276名专职救援人员，并调集48辆消防救援车辆赶赴现场，全力展开现场灭火和人员搜救行动。

　　13时25分，驻守台骀山游乐园的迎泽区林业局东山森防灭火救援大队先期赶到现场救援。13时45分后，大东关、郝庄等17个消防救援站，以及太原市消防救援支队、山西省消防救援总队全勤指挥部和太原市矿山救护大队陆续到达现场投入救援。14时30分，搜救出第一名遇难人员，16时49分搜救出最后一名遇难人员，18时30分，现场救援结束。事故共造成13人遇难、15人受伤。

　　救援过程中，太原市公安局迎泽分局、迎泽区森防基地以及郝庄镇政府等组织450余人，积极做好协调保障工作。太原市急救中心派出24辆救护车（含两辆指挥车）、73名医护人员进行医疗救治。

　　（三）医疗救治和善后处置情况

　　事故发生后，迎泽区立即成立了由党政主要负责同志任组长的善后处置组，下设9个工作小组，全力做好伤员救治和遇难者家属安抚工作。在医疗救治上，最大限度配备医护力量，精心救治受伤人员，15名受伤人员中14名于2020年10月2日出院，1名于10月4日出院。在善后处置上，“一对一”组建工作专班，安抚遇难者家属，协商赔偿等事宜。10月15日，13名遇难者家属全部签订赔偿协议；10月19日前，遇难者全部安葬。

　　（四）直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），认定事故造成直接经济损失1789.97万元。其中：人员伤亡支出费用1620万元，灭火救援损耗费用18.8万元，财产损失价值151.17万元。

来源：央视新闻客户端、山西省应急管理厅